傷病手当金支給申請書の書き方 — 4枚のうち2枚は、自分では書けない

公開日: 2026年8月27日 ／ 健康保険法99条・108条・193条、健康保険法施行規則66条・84条（e-Gov法令API v2）と、協会けんぽが公表する申請書様式（令和8年6月版）に基づく

文責: Masahiro Yasu（クリニック・EC事業の経営者／経理実務者）

結論から言うと、健康保険傷病手当金支給申請書は全4ページで、そのうち3ページ目は会社が、4ページ目は医療機関が書きます。本人が書くのは1〜2ページ目だけです。つまり、この申請書は自分が書き終えても完成しません。提出できる日を決めているのは、会社の給与担当者と、主治医の側です。

そしてもう1つ、多くの人が逆をやっているのが添付書類です。健康保険法施行規則84条2項が求める添付は2つだけ——医師の意見書と、事業主の証明書です。協会けんぽは申請書のページで、賃金台帳や出勤簿の写しは付けないようはっきり注意しています。念のために資料を厚くする、という善意が、そのまま事務を止める側に回ります。

期限にも誤解があります。時効は健康保険法193条の2年ですが、協会けんぽは起算日を「労務不能であった日ごとにその翌日」としています。申請書1枚につき2年ではありません。休んだ日1日ごとに、別々に2年が進みます。まとめて出すつもりで寝かせると、古い日から順に落ちていきます。

申請書は4ページ。半分は自分では書けない

協会けんぽが公表している健康保険傷病手当金支給申請書（令和8年6月版）は、実際に開くと4ページあります。ページごとに記入する人が違います。

この構造から、実務上いちばん大事な帰結が出ます。会社と医療機関に依頼する時間を、先に見込んでおくということです。1〜2ページ目を完璧に書いても、3ページ目と4ページ目が戻ってこなければ提出できません。

事業主記入用（3ページ目）— 欠勤日ではなく「出勤した日」を囲む

3ページ目は会社が書きます。様式の勤務状況欄には、こう指示されています。

様式3ページ目の指示 —— ２ページの申請期間のうち出勤した日付を【〇】で囲んでください。「年」「月」については出勤の有無に関わらずご記入ください。（協会けんぽ 健康保険傷病手当金支給申請書 令和8年6月版）

ここは取り違えやすいところです。囲むのは休んだ日ではなく、出勤した日です。休業の申請書なので欠勤日を書くと思い込みやすいのですが、様式は逆を求めています。囲まれなかった日が「出勤していない日」として扱われます。

その下に、出勤していない日に報酬等を支給した日と金額を書く欄が10行あります。ここでいう報酬等には、有給休暇の場合の賃金だけでなく、出勤等の有無に関わらず支給している手当（扶養手当・住宅手当等）や、食事・住居等を現物支給しているものも含まれると様式に明記されています。「欠勤だから給与ゼロ」と思っていても、住宅手当が止まっていなければ、そこは記入対象です。

なぜ会社がここまで書くのかは、健康保険法108条1項を読むと分かります。

疾病にかかり、又は負傷した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金を支給しない。

ただし書で、その報酬の額が99条2項で算定される額より少ないときは差額が支給されます。つまり保険者は「報酬が出たかどうか」だけでなく「いくら出たか」を知らないと、不支給なのか差額支給なのかを決められません。3ページ目は、その判定材料を事業主に証明させるための欄です。健康保険法施行規則84条2項2号も、事業主の証明書を求める対象として、労務不能だった期間と報酬の額・期間を挙げています。

勤務状況の欄は3か月分しか用意されていません。長期の休業では、申請を複数回に分けることになります。これは事務の都合ではなく、次に述べる時効の扱いとも噛み合っています。

療養担当者記入用（4ページ目）— 医師に頼む前に決めること

4ページ目は医師（または歯科医師）が書きます。施行規則84条2項1号は、添付すべき意見書の中身をこう定めています。

被保険者の疾病又は負傷の発生した年月日、原因、主症状、経過の概要及び前項第四号の期間に関する医師又は歯科医師の意見書

「前項第四号の期間」とは、労務に服することができなかった期間のことです。さらに同条3項が、この意見書には診断年月日と氏名を記載しなければならないと定めています。日付と氏名が抜けた意見書は、条文の要求を満たしません。

実際の様式には「労務不能と認めた期間に診療した日がありましたか」という設問があり、「1.はい」「2.いいえ」で答える形になっています。その期間に一度も受診していない場合、医師は「いいえ」と書くことになります。通院を空けた期間について後から証明を求めると、ここでつまずきます。

何を書くことになっているか — 施行規則84条の11項目

申請書の欄は協会けんぽが作ったものですが、その中身を決めているのは健康保険法施行規則84条1項です。同項は記載事項を11の号で列挙しています（条文の木構造から計数）。すべてが全員に関係するわけではなく、後半は該当する人だけが書く欄です。

実務で効くのは11号です。イが公金受取口座、ロがそれ以外と書き分けられており、様式でも公金受取口座の利用について「1.希望する」を選べば、その下の振込先情報の記入が不要になります。口座欄の書き間違いは差し戻しの典型なので、マイナポータルで公金受取口座を登録済みなら、記入する欄を1つ減らせます。

10号は見落としやすい欄です。同じ傷病について労災保険に休業補償給付を請求中である場合も、「受けようとする場合」に当たるため、その旨を書くことになっています。労災の結論が出ていないから空欄でよい、ではありません。

添付書類は2つだけ。賃金台帳と出勤簿は「付けない」

施行規則84条2項が求める添付書類は、次の2つです。

• 医師または歯科医師の意見書（同項1号）
• 労務不能だった期間・報酬の額と期間などに関する事業主の証明書（同項2号）

実際の様式では、この2つが4ページ目と3ページ目として申請書に組み込まれています。だから、通常は別紙の添付が要りません。協会けんぽは申請書のページの注意事項で、次のように明示しています。

「申請時の事務負担の軽減及び事務の効率化を図るため、賃金台帳や出勤簿の写し等、不要な書類の添付はしないようご注意ください。」（協会けんぽ 健康保険傷病手当金支給申請書 注意事項）

賃金台帳と出勤簿を添えるのは、証明の裏付けとして丁寧なやり方に見えます。しかし事業主の証明書がすでに同じ内容を証明しているため、保険者にとっては重複です。親切のつもりの添付が、事務を増やす側に回ります。

そのうえで、場面によって追加の書類が要る場合があります。協会けんぽが挙げているのは、おおむね次のケースです。

1行目が、転職して間もない人に効きます。傷病手当金の額は支給開始日以前の直近12か月の標準報酬月額を平均して決まるため（健康保険法99条2項）、その12か月のあいだに勤務先が変わっていると、保険者は前の事業所の期間を知る必要があります。施行規則84条7項1号が、添付する書類に書く内容をこう定めています。

各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間

なお5項にはただし書があり、保険者が番号利用法22条1項の規定によって同じ内容を含む情報の提供を受けられるときは、添付を要しないとされています。年金関係の添付が「マイナンバーでの照会を希望しない場合」に限られているのは、この条文構造から来ています。

意見書が要らない場合と、日本語訳が要る場合

ここからは、競合する解説記事があまり触れない範囲です。どちらも施行規則84条の後段に書かれています。

まず、医師の意見書の添付が要らない場合があります。

療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることが困難であるため療養費の支給を受ける場合においては、傷病手当金の支給の申請書には、第二項第一号の書類を添付することを要しない。

これは84条4項です。保険診療として現物給付を受けられず、いったん全額を負担して療養費の支給を受ける場合が対象で、その場合は意見書の添付が不要になります。ただし同項後段は、その旨を申請書に記載しなければならないとしています。黙って省くのではなく、省いた理由を書く形です。

次に、意見書が外国語で作成されている場合です。84条8項が、意見書について施行規則66条3項を準用しています。66条は療養費の支給の申請を定めた条文で、その3項はこうです。

前項の書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない。

つまり、海外で治療を受けて現地の医師に意見書を書いてもらった場合、日本語の翻訳文を添えることが規則上の要件になります。傷病手当金の条文（84条）を上から読むだけでは出てこず、準用先の66条まで辿って初めて分かる要求です。

期限は2年。ただし起算日は1日ごとに動く

健康保険法193条1項が、給付を受ける権利の時効を定めています。

保険料等を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から二年を経過したときは、時効によって消滅する。

問題は「これらを行使することができる時」がいつか、です。協会けんぽは申請書のページで、傷病手当金の消滅時効の起算日は、労務不能であった日ごとにその翌日としています。ここが実務上いちばん効きます。

この構造の実務上の意味は2つあります。1つは、まとめて出すほど、古い日から先に危なくなるということ。もう1つは、逆に期限を過ぎても申請全体が無効になるわけではないということです。落ちるのは2年を過ぎた日の分だけで、残りの日は生きています。「2年を過ぎたからもう無理だ」と全部をあきらめる必要はありません。

あわせて、支払までの目安も協会けんぽが示しています。審査の結果支払い可能であれば、受付日から10営業日以内とされています。ここでいう起点は受付日なので、書類が戻ってくるのを待っている期間はこれに含まれません。

つまずきやすい4つの点

申請書そのものではなく、その手前の要件で止まる例をまとめます。いずれも協会けんぽまたは条文が明示しているものです。

1. 待期3日は「連続」でなければ成立しない。協会けんぽは、連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には待期3日間は成立しない、と説明しています。飛び飛びに休んだ日を3日足しても待期にはなりません。

2. 待期には有給休暇も公休日も含まれる。同じく協会けんぽが、待期には有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ないとしています。待期の3日については、有給を使っていても差し支えありません。4日目以降に給与が出ている日の扱いは、前述の108条1項の話になります。

3. 任意継続被保険者は対象外。健康保険法99条1項は「被保険者（任意継続被保険者を除く。第百二条第一項において同じ。）」というかっこ書きで始まっており、任意継続の期間中に発生した傷病は対象になりません。退職後に受け取れるのは、あくまで在職中から続いている継続給付の場合です。

4. ゆうちょ銀行の口座番号は、通帳の記号・番号では振り込めない。様式に、ゆうちょ銀行の口座へ振込を希望する場合は支店名は3桁の漢数字を、口座番号は振込専用の口座番号（7桁）を記入するよう明記されています。通帳に印字された記号・番号をそのまま書くと振込できません。この点も、公金受取口座を選べば記入自体が不要になります。

よくある質問

Q. 傷病手当金支給申請書は何枚あって、誰が書きますか？

A. 全4ページで、1〜2ページ目を本人（被保険者）、3ページ目を事業主、4ページ目を療養担当者すなわち医師または歯科医師が書きます。健康保険法施行規則84条2項が、申請書に医師または歯科医師の意見書と事業主の証明書を添付しなければならないと定めており、協会けんぽの様式では、その2つが3ページ目と4ページ目として申請書自体に組み込まれています。本人が書き終えても、残る2ページが戻らなければ提出できません。

Q. 賃金台帳や出勤簿のコピーは、念のため付けたほうがよいですか？

A. 付けないよう求められています。協会けんぽは申請書のページの注意事項で、申請時の事務負担の軽減及び事務の効率化を図るため、賃金台帳や出勤簿の写し等、不要な書類の添付はしないよう注意しています。勤務状況と報酬の額は3ページ目の事業主記入用で証明されるため、同じ内容を別紙で重ねて出す必要がありません。施行規則84条2項が求めている添付も、意見書と事業主の証明書の2つだけです。

Q. 1か月ごとに出すのですか、休業が終わってからまとめて出せますか？

A. 一般には、期間を区切って出していく形になります。協会けんぽは傷病手当金の消滅時効の起算日を、労務不能であった日ごとにその翌日としており、健康保険法193条1項の2年が休んだ日ごとに別々に進むためです。まとめて出す場合、古い日から順に時効に近づきます。また様式の勤務状況欄は3か月分しか用意されていないため、長期の休業では申請自体を複数回に分けることになります。

Q. 休み始める前に、医師の証明を先に書いてもらえますか？

A. できません。4ページ目は療養担当者が労務不能と認めた期間を証明する欄であり、まだ経過していない期間について証明することはできないためです。施行規則84条2項1号も、意見書の対象を発生年月日・原因・主症状・経過の概要と、労務に服することができなかった期間としており、いずれも過ぎた事実に関する記載です。同条3項により、意見書には診断年月日と氏名の記載も必要です。

Q. 支給開始日より前の12か月以内に転職している場合、何か添付しますか？

A. 以前の事業所の名称、所在地、使用されていた期間がわかる書類を添付することになります。施行規則84条7項1号が、直近の継続した12か月以内の期間において使用される事業所に変更があった場合に、各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間を記載した書類の添付を求めているためです。協会けんぽでは健康保険加入状況等申告書がこれに当たります。傷病手当金の額が直近12か月の標準報酬月額の平均で決まる以上、前の勤務先の期間が分からないと計算できないためです。

Q. 海外で治療を受けました。医師の意見書はどうなりますか？

A. 外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文を添付することになります。施行規則84条8項が意見書について同規則66条3項を準用しており、66条3項は、書類が外国語で作成されたものであるときはその書類に日本語の翻訳文を添付しなければならないと定めているためです。なお、保険診療としての給付を受けることが困難で療養費の支給を受ける場合には、84条4項により意見書の添付自体が不要となり、その旨を申請書に記載することとされています。

Q. 振込先に公金受取口座を使えますか？

A. 使えます。施行規則84条1項11号が、払渡しを受けようとする預貯金口座として公金受取口座を利用しようとする者と、それ以外の者を書き分けており、前者はその旨を記載することとされています。協会けんぽの様式でも、公金受取口座の利用について希望すると選んだ場合は、その下の振込先情報の記入は不要と案内されています。口座欄の記入誤りは差し戻しの原因になりやすいため、マイナポータル等で登録済みであれば、記入する欄を1つ減らせます。

出典

• 健康保険法（大正十一年法律第七十号）99条（傷病手当金）・108条（傷病手当金又は出産手当金と報酬等との調整）・193条（時効） — e-Gov法令API v2（法令ID 211AC0000000070）で条文を取得
• 健康保険法施行規則（大正十五年内務省令第三十六号）84条（傷病手当金の支給の申請）・66条（療養費の支給の申請） — e-Gov法令API v2（法令ID 215M10000008036）。84条1項の号数は条文の木構造から11個と計数。同条は2026年10月1日施行リビジョン（215M10000008036_20261001_508M60000100018）でも本文が現行と同一であることを、両方を取得して照合
• 全国健康保険協会（協会けんぽ）「健康保険傷病手当金支給申請書」（申請書ページ） — 提出先、添付書類、申請期限と消滅時効の起算日、注意事項、支払までの日数
• 全国健康保険協会（協会けんぽ）「健康保険傷病手当金支給申請書」様式PDF（令和8年6月版・全4ページ） — 各ページの記入者、勤務状況欄の記入方法、報酬等の範囲、療養担当者記入欄の設問、ゆうちょ銀行の口座記入方法
• 全国健康保険協会（協会けんぽ）「傷病手当金」給付と手続き — 給付対象の4要件、待期3日間の考え方、任意継続被保険者の取扱い

この記事は令和8年（2026年）8月時点の条文および協会けんぽが公表する様式・案内に基づく一般的な情報提供であり、個別の事案についての相談に対する回答ではありません。筆者は社会保険労務士・税理士ではありません。加入先が健康保険組合の場合は様式・添付書類の取扱いが異なることがあります。自身の申請が要件を満たすかどうかの判断は、加入している協会けんぽ支部・健康保険組合、または社会保険労務士にご確認ください。